LA SANITÀ SPEZZINA NELLA PANDEMIA (terza parte)

La pandemia da covid-19 ha inevitabilmente posto al centro dell’attenzione generale il funzionamento e la tenuta istituzionale e organizzativa del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); a partire dal febbraio 2020 fino ad oggi sono però emerse notevoli criticità, tra le quali per esempio: le strutture obsolete; gli organici ridotti; le diverse problematiche dell’assistenza ospedaliera e di quella territoriale; l’eccessivo ricorso all’ospedalizzazione in assenza di una efficace assistenza territoriale; la scarsità di mezzi e dispositivi essenziali (es. ventilatori polmonari nelle terapie intensive); gli operatori sanitari a volte privi di mezzi e sistemi di sicurezza; i ricorrenti conflitti tra il livello nazionale e quello regionale; la disomogeneità territoriale organizzativa e gestionale dei vari Servizi Sanitari Regionali (SSR); le confusioni nelle indicazioni comportamentali e nella messa in atto di misure per rilevare e/o impedire il contagio.
In questo “problematico contesto” gli operatori sanitari (medici, infermieri, tecnici, OSS, ecc.) hanno dovuto supplire con il proprio impegno personale alle carenze organizzative e alla confusione gestionale, assistendo i pazienti “al meglio” delle proprie possibilità.   
Gli esponenti dei vari partiti/movimenti/gruppi si sono divisi principalmente in base alla loro collocazione al governo nazionale, regionale e comunale e, conseguentemente, le critiche o le giustificazioni spesso sono state improntate a pura “propaganda partigiana”, con una totale assenza di capacità di analisi, di riflessione sui dati, di proposta dei rimedi e di lungimirante programmazione del futuro.

Eppure è evidente la necessità di una profonda revisione del sistema sanitario. Al fine di favorire una necessaria “riflessione” viene proposta qui una analisi della gestione finanziaria dell’ASL5, poiché da questa discendono le scelte organizzative dei vari servizi socio-sanitari effettivamente erogati nel territorio alla popolazione, ma è (a sua volta) una importante componente della spesa sanitaria regionale, la quale costituisce, sia in termini quantitativi, che sotto il profilo della rilevanza sociale, l’elemento portante e condizionante dell’intera politica di bilancio di una Regione.
Il bilancio dell’ASL5 nel periodo 2008-2019.
Nel periodo 2008-2019 il bilancio dell’ASL5 è sempre stato chiuso in perdita: nel 2019 il saldo negativo è stato di € -6.024.091, inferiore al risultato del 2018 di € -8.083.279 (mentre nel 2008 era stato di € -11.590.406); nel periodo 2008-2019 la media annuale delle perdite è stata di -6,6 €/milioni, con un massimo negativo di -17,9 €/milioni del bilancio 2011 e un deficit minimo di -2,1 €/milioni nell’anno 2012.

Queste perdite annuali vengono successivamente coperte dalla Regione (con manovre fiscali adottate nell’esercizio successivo), ma la somma delle varie perdite annuali (2008-2019)  dell’ASL5 ammonta a ben -80,2 €/milioni, rendendo così evidente la notevole dimensione delle perdite registrate nei vari anni. Dunque, l’ASL5 non rispetta l’obbligo dell’equilibrio di bilancio, ma occorre evidenziare come vi sia stato un “leggero” miglioramento negli ultimi anni, poiché a partire dal 2012 il risultato prima delle imposte ha sempre registrato un saldo positivo, seppur in misura insufficiente a coprire le imposte (Irap e Ires) pagate, mentre le perdite registrate nel periodo 2008-2011 sono dovute ad un livello di costi più elevato dei ricavi.
I ricavi dell’ASL5 derivano in gran parte dalle somme trasferite dalla Regione, la quale attribuisce (tenendo conto della consistenza degli assistiti) ai vari Enti del Servizio Sanitario Regionale una quota del FSR (Fondo Sanitario Regionale), fondi ricevuti dallo Stato quale ripartizione del FSN (Fondo Sanitario Nazionale).
Nel periodo 2008-2019 i contributi regionali rappresentano circa il 90% dei ricavi dell’ASL5 e ammontano in media a 378,8 €/milioni (con un minimo di 326,3 €/milioni nel 2011 e un massimo di 398,6 €/milioni nel 2017), attestandosi nel 2018 a € 392.249.517 e nel 2019 a € 286.746.702.
Il restante 10% dei ricavi proviene: 

a) da altri contributi pubblici (assai variabili, aggiuntivi e a specifica destinazione), questi ulteriori contributi nel 2018 ammontano a 2,4 €/milioni e nel 2019 a 2,0 €/milioni; 

b) da ricavi derivati dall’erogazione dei vari servizi sanitari (compartecipazione degli utenti effettuate a favore di utenti di altre aziende sanitarie della Regione o extra-Regione, le prestazioni relative all’attività libero professionale dei medici) che ammontano nel 2018 a 39,3 €/milioni e nel 2019 a 42,1 €/milioni  (con un massimo di 42,2 €/milioni nel 2016) e sono in costante crescita rispetto ai 32,3 €/milioni del 2008.
A fronte di questi ricavi vi sono i costi sostenuti per pagare sia i servizi e le prestazioni sanitarie (funzione di erogazione diretta) che i soggetti terzi (funzione di intermediazione istituzionale). Nel 2019 i costi sono stati pari a 430,3 €/milione in riduzione rispetto ai 434,8 €/milione del 2018, ma superiori alla media del periodo 2008-2019 ammontante a 428,3 €/milione con un trend altalenante non proprio in linea con gli obiettivi regionali e nazionali di loro costante e progressiva diminuzione.

Tra i costi vi sono due voci che emergono, in quanto la loro somma rappresenta il 94% dei costi di produzione: 

a) la spesa per il personale: nel 2019 è pari a 114,6 €/milione in leggera crescita rispetto a quelli del 2018 (114,4 €/milioni) con una incidenza sui costi di produzione pari rispettivamente al 26,65% e al 26,31%; la media del periodo 2008-18 è di 113,9 €/milioni e, dunque, il costo del personale non ha subito sostanziali variazioni, nonostante la riduzione quantitativa di dipendenti.
b) l’acquisto di beni e servizi di terzi: nel 2019 è pari a 292,9 €/milione in leggera riduzione rispetto a quelli del 2018 (299,9 €/milione), con una incidenza sui costi di produzione pari rispettivamente al 68,06% e al 68,97%; la media del periodo 2008-19 è di 290,7 €/milioni; nel periodo 2008-19 l’incremento di questi costi è stato costante e consistente.
Occorre evidenziare come la spesa del personale sia sostanzialmente “sotto controllo”, mentre quella relativa all’acquisto di beni e servizi da terzi registri un costante incremento a testimonianza che i vari provvedimenti assunti in proposito (come ad esempio la centralizzazione degli acquisti) abbiano inciso solo come contenimento, ma non certo come fattore di evidente riduzione dei costi.
Tutti gli altri costi di tipo gestionale nel 2019 ammontano a 22,7 €/milioni (in aumento rispetto ai 20,4 €/milioni del 2018) e incidono sul totale dei costi operativi per il 5,29%, in netto calo rispetto ai 35,2 €/milioni del 2008, a testimonianza che sono queste le voci su cui la direzione dell’ASL5 è riuscita maggiormente a incidere con significative riduzioni.

La differenza tra i ricavi e i costi operativi dell’ASL5 permette di percepire l’andamento della gestione socio-sanitaria caratteristica; questo risultato nel periodo 2008-2019 ha avuto andamenti differenziati in tre precisi periodi:
a) negli anni 2008-2011 il livello dei costi è sempre stato superiore ai ricavi e, dunque, la loro differenza segnava un saldo negativo che poi si rifletteva direttamente nella perdita di esercizio; il risultato medio di questo periodo è stato di -12,8 €/milioni;
b) negli anni 2012-2017 il livello dei costi è sempre stato inferiore ai ricavi e, dunque, la loro differenza segnava un saldo positivo che poi si rifletteva direttamente nel risultato attivo prima delle imposte, poiché la perdita di esercizio era poi determinata dall’ammontare delle imposte; il risultato medio di questo periodo è di +5,5 €/milioni;
c) il risultato del biennio 2018-19 rappresenta invece una inversione di tendenza rispetto agli anni precedenti, in quanto quello del 2018 è lievemente negativo per € -753.606, mentre quello del 2019 è positivo per € 566.041, ma ad un livello più basso rispetto alla media 2012-2017; il saldo sostanzialmente negativo (media biennio € -93.783) è dovuto non tanto ad una riduzione dei ricavi, quanto all’aumento dei costi operativi (+10,2 €/milioni nella media di periodo).
La gestione finanziaria nel periodo 2008-2019 ha sempre registrato un saldo negativo con una media di periodo pari a circa 307 €/mila, con una incidenza media sui ricavi molta bassa (0,07%).

La gestione straordinaria nel periodo 2008-2019 è stata assai variabile, con una media di periodo pari a circa 841 €/mila e una incidenza sui ricavi bassa ( 0,2%).
Insomma, il biennio 2018-19 evidenzia un leggero peggioramento rispetto ai miglioramenti economici conseguiti negli anni 2012-2017; è un “campanello d’allarme”, segnalando altresì una scarsa efficacia di intervento da parte della nuova struttura regionale Alisa, nata proprio per “conseguire, nel breve periodo, una riduzione del livello complessivo dei costi, e nel medio-lungo periodo, l’autofinanziamento del Sistema tramite le risorse derivanti dal FSN e, pertanto, la propria autosufficienza” (Alisa, Relazione gestione previsione 2018, pag. 14).
In conclusione.
La crisi derivante dalla pandemia ha messo a nudo le debolezze del nostro sistema sanitario legate alla scarsa lungimiranza delle scelte in tema di politica socio-sanitaria; negli anni si è proceduto alla ricerca non dell’efficienza economica, ma solo del puro risparmio, trascurando sia la programmazione che gli investimenti rivolti a generare efficienza e, conseguentemente, reali e duraturi risparmi a medio-lungo termine.

La sintetica analisi dei bilanci dell’ASL5 conferma che, nonostante i vari provvedimenti di contenimento e di razionalizzazione della spesa, ci sono ancora ampi margini di doveroso miglioramento; l’introduzione di maggiori controlli ha solamente impedito alla spesa di crescere in misura sproporzionata, ma il  basso differenziale tra ricavi e costi, nonché la costante presenza di perdite di esercizio dimostra che molto deve essere ancora fatto sulla strada dell’efficienza e dell’efficacia per conseguire risultati soddisfacenti.
Sotto questo profilo la riforma derivante dall’introduzione di Alisa  non ha ancora prodotto risultati “apprezzabili e visibili” nei bilanci, ma soprattutto rispetto al ridimensionamento della centralità dell’assistenza ospedaliera in favore di una migliore organizzazione assistenziale sul territorio, l’unica in grado di contenere l’eccesso di domanda di cure ospedaliere, evitando il collasso degli ospedali, impreparati a fare fronte al numero così elevato di ricoveri di pazienti covid-19.
Una reale riforma deve, comunque, sempre coniugare efficienza nella gestione delle risorse (umane, finanziarie e impianti/macchinari) con l’efficacia di intervento rispetto alla tutela della salute della popolazione, poiché in caso contrario si rischia di favorire la demagogia propagandistica del “tributo” di turno che comunque porterebbe al fallimento definitivo del modello di sanità pubblica italiana (… e non solo).
 
Euro Mazzi

PS: questo post fa parte di un ampio studio sul Sistema Sanitario Nazionale, Ligure e Spezzino, un mondo “poco conosciuto”, nonostante sia al centro del dibattito politico e risulti di fondamentale importanza per assicurare la soddisfazione dei bisogni di salute dei propri assistiti.

Post sull’ASL5 Spezzino:
1) ASL5 SPEZZINO: UNA “FATICOSA” SPESA SANITARIA: QUI
2) ASL5 SPEZZINO: UNA “FUGA” PROBLEMATICA …: QUI 

Post sul sistema Ospedaliero Spezzino:
1) IL TORMENTATO APPALTO DEL NUOVO FELETTINO: QUI

2) LE TORMENTATE VICISSITUDINI DEL NUOVO OSPEDALE SPEZZINO: QUI
3) SPRECHI SANITA': IL REPARTO AIDS MAI NATO DEL FELETTINO: QUI
4) NUOVO OSPEDALE: ALLA RICERCA DI UN DEA PERDUTO …: QUI
5) NUOVO OSPEDALE: UN CONFRONTO SPEZIA – MASSA: QUI
6) NUOVO OSPEDALE: I NODI AL PETTINE: QUI

Post sul sistema sanitario Nazionale e Regionale:

1)   CORONAVIRUS E I “TAGLI” ALLA SANITÀ PUBBLICA: QUI

2)   CORONAVIRUS E LA SANITÀ LIGURE: QUI

 

Per vedere gli altri post sul sistema sanitario Ligure e Spezzino:
1) SANITÀ LIGURIA: LAVORI IN CORSO … : QUI
2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
4) SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
5) SANITÀ: LE RISORSE PATRIMONIALI DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
6) SANITÀ: ASPETTI E PROBLEMI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA: QUI
7) SANITÀ: ALCUNE PROBLEMATICHE DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE NELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
8) IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI
9) L’ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA TERRITORALE: ALCUNI PROBLEMI DI SVILUPPO: QUI
10) GLI AMBITI TERRITORIALI SOCIALI: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI
11) DISTRETTO SOCIOSANITARIO: IL POLIAMBULATORIO “A. SEPPILLI”: QUI

Per vedere gli altri post sulla riforma sanitaria Ligure:
1) RIFLESSIONI SUL PIANO SOCIOSANITARIO REGIONALE 2017-19: QUI
2) PIANO SOCIOSANITARIO: ACCENTRAMENTO ORGANIZZATIVO E DIREZIONALE:

Altri post su questi argomenti:
1)  SPESA SANITARIA: IL CASO DELL’AMPLIAMENTO DELLA CASA DELLA SALUTE DI SARZANA: QUI
2)  SPESA SANITARIA: LE PROSPETTIVE IMMOBILIARI NELL’AREA DELL’EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
3)  SPESA SANITARIA: l’INTERVENTO DEI FONDI IMMOBILIARI NELL’OPERAZIONE EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
4)  LA PRIMA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
5)  LA SECONDA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
6)  CARTOLARIZZAZIONE IMMOBILI REGIONALI: IL CASO ARTE GENOVA: QUI
UNA CONVENZIONE SUPERFICIALE, IL RISCHIO DI UN FLOP SUI SERVIZI SOCIALI: QUI