ASL5 SPEZZINO: UNA “FUGA” PROBLEMATICA … (seconda parte)

Ogni cittadino ha il diritto di potersi rivolgere a qualsiasi struttura sanitaria presente sul territorio italiano per cercare una risposta ai propri bisogni di salute; questa possibilità origina un fenomeno molto importante che viene indicato come “mobilità sanitaria”.

Per “mobilità sanitaria” si intende lo spostamento di un cittadino residente in una ASL/Regione per usufruire di una prestazione sanitaria in una struttura ubicata in un’altra ASL/Regione; questo spostamento sviluppa dei flussi finanziari tra le varie ASL/Regioni, in quanto ogni struttura sanitaria (pubblica o privata convenzionata) che eroga la prestazione deve essere rimborsata dall’ASL/Regione di appartenenza (cioè dove il cittadino risiede).

Questi flussi finanziari vengono “compensati” tra le Regioni, in quanto vi sono flussi finanziari attivi o passivi, poiché esiste una “mobilità sanitaria attiva” (cioè la “capacità di attrazione” di una ASL/Regione che eroga un servizio) e una “mobilità sanitaria passiva” (detta anche “fuga”, in quanto un residente usufruisce delle prestazioni in altra ASL/Regione, rinunciando a servirsi della propria); questa “compensazione” (o “saldo” in quanto è frutto della differenza tra l’ammontare economico di tutte le prestazioni di “mobilità sanitaria attiva” con la somma di quelle “passive”) costituisce un ottimo indicatore per valutare la qualità del servizio erogato da una ASL/Regione rispetto alle altre (anche se bisogna tener conto delle prestazioni erogate a cittadini che dimorano nel territorio dove ricevono il servizio, ma che risultano residenti altrove, la cd. “mobilità apparente”).
Infatti, il fenomeno della “mobilità sanitaria” è spesso legato/influenzato dalle “carenze” locali di offerta sanitaria, dalle lunghe liste di attesa, dalle “esperienze negative” e/o dalla “sfiducia” nei servizi della propria ASL/Regione; rappresenta, dunque, un forte segnale di un non gradimento da parte dei cittadini che si esprime in una domanda di cure adeguate, che a sua volta trova un’offerta disponibile, accessibile e (non sempre) di “qualità” in un’altra struttura sanitaria, originando così i “viaggi della salute” per cercare una soluzione altrove, comportando a sua volta disagi (ad esempio per lo spostamento) e costi aggiuntivi (ad esempio quelli del viaggio e/o della permanenza per sé e per i famigliari) a carico del cittadino stesso.

Questi “viaggi della salute” possono dar luogo a: a) una mobilità interregionale di lunga distanza (per cure importanti, specialistiche o di “qualità” superiore); b) o una mobilità interregionale da vicino o “di confine” (riguardante anche attività sanitarie di minore complessità e di minore peso assistenziale, ma anche per prestazioni ambulatoriali specialistiche o prescrizioni farmaceutiche); c) o una mobilità infraregionale (tra ASL della stessa Regione) con motivazioni varie (per prestazioni sanitarie sia complesse, sia specialistiche che  di minore peso sanitario).

A livello nazionale il valore finanziario della “mobilità sanitaria” nel 2017 ha superato i 4,5 €/miliardi (pari a circa il 4% della spesa sanitaria totale di 113,1 €/miliardi) e assume particolare rilevanza per: a) l’equilibrio finanziario di ogni Regione: in positivo per quelle con saldo attivo (es. Lombardia +784 €/milioni, seguita da Emilia Romagna con +307 €/milioni, Toscana, Lazio, Veneto); in negativo per quelle con saldo passivo (es. Calabria -281 €/milioni, Campania -318 €/milioni, ecc.); b) per la dispersione di risorse pubbliche e private nelle Regioni con offerta carente di servizi; questo vale soprattutto per il Sud in quanto gli indicatori di salute risultano meno favorevoli in aggiunta a maggiori limitazioni nell’accessibilità e nella qualità delle cure; c) per il rischio di incremento di prestazioni inappropriate e/o poco controllate.

In questo contesto nazionale, la Regione Liguria presenta una discreta “attrazione” per alcune specializzazioni (ad esempio per l’Ospedale pediatrico Gaslini) o per alcune zone confinanti; queste entrate però sono nettamente inferiori rispetto ad una elevata “mobilità sanitaria passiva” e, quindi, “il saldo” regionale è inevitabilmente negativo.

In particolare, in Liguria esistono tre bacini di forte “mobilità sanitaria passiva”: tendenzialmente molti spezzini utilizzano i servizi sanitari toscani, i savonesi quelli piemontesi, i genovesi quelli lombardi; si tratta della tipica “mobilità di confine” per soddisfare il fabbisogno di prestazioni in alcune discipline di ortopedia, cardiochirurgia e alcuni casi di chirurgia, oltre alla necessità di trovare fuori regione le specialità che le strutture regionali e quelle locali non offrono.

La Liguria presenta da molti anni una “mobilità sanitaria” con un “saldo” negativo: negli anni 2009-2017 la media di periodo si attesta a -41,4 €/milioni, con una punta massima raggiunta nel 2013 con -56,7 €/milioni e la punta più bassa nel 2017 con -34,7 €/milioni; va sottolineato come dal 2014 sia iniziata una positiva riduzione dell’entità annuale della “mobilità sanitaria passiva”.

Già in una relazione parlamentare del 2012 venivano chiarite alcune cause dell’incremento del saldo passivo della “mobilità sanitaria” avvenuto nel periodo 2009-2013: “In Liguria si assiste ad un’elevata mobilità sanitaria passiva: tendenzialmente gli spezzini vanno in Toscana, i savonesi in Piemonte, i genovesi in Lombardia: circa 40 milioni di prestazioni sanitarie sono state pagate alle altre Regioni, nel 2009. Il dato è peggiorato negli ultimi anni perché, essendo una regione sottoposta a piano di rientro, si è ridotto il personale di circa 870 unità dal 2005 al 2010 e quindi si è ridotta l'attività, sono aumentate le liste d’attesa e conseguentemente la fuga verso altre regioni” (“Inchiesta parlamentare sulla sanità ligure” del 21/6/2012).

Il miglioramento registrato a partire dal 2014 è derivato dall’adozione di una serie di misure di “scoraggiamento” e/o di “contenimento”, nonché per alcuni accordi stipulati con strutture private convenzionate e con le stesse Regioni limitrofe.

Ancora recentemente, la Regione Liguria ha stanziato 3,0 €/milioni per contrastare la “fuga di pazienti” verso le Regioni confinanti a maggiore attrattiva come Piemonte, Lombardia e Toscana: “attraverso azioni di coinvolgimento delle Strutture private accreditate contrattualizzate, in ambito cardiochirurgico di chirurgia diurna ortopedica e proctologica, di recupero e riabilitazione funzionale motoria. Tra le azioni previste si prevedono inoltre: l’implementazione e il potenziamento dell’offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali di radiodiagnostica, in particolare TAC, risonanza magnetica, ecografie e prestazioni chirurgiche ambulatoriali ortopediche e oculistiche” (Comunicato Regione del 19/4/2019).

Uno dei tre bacini liguri dove maggiormente si manifesta il fenomeno delle “fughe dei pazienti fuori regione” è proprio lo spezzino (e in particolare la Val di Magra) che risente fortemente dell’attrazione della sanità toscana, data la vicinanza delle strutture sanitarie massesi, versiliane e pisane, ma anche di quelle (più lontane, ma più specialistiche) senesi e fiorentine.

L’analisi del bilancio del 2018 dell’ASL5 spezzino fa emergere questa situazione: la “mobilità sanitaria attiva” ammonta a +13,4 €/milioni, mentre quella “passiva” è pari a -68,9 €/milioni; quest’ultima è così articolata: -15,5 €/milioni è relativa alla “mobilità passiva infraregionale” (cioè per pagare i servizi sanitari svolti da altre strutture liguri); -52,5 €/milioni riguarda la “mobilità passiva interregionale” (per i servizi svolti da strutture sanitarie extra Regione Liguria); -0,7 €/milioni attiene alla “mobilità passiva internazionale” (per i servizi svolti da strutture di altri Stati); conseguentemente il “saldo” non può che essere negativo e assomma a -54,4 €/milioni.

Negli anni precedenti l’andamento della “mobilità sanitaria” (anche nelle sue varie voci in cui è composta) ha subito variazioni altalenanti nell’ordine di 1 max 3 €/milioni in più o in meno, ma il “saldo” è sempre stato negativo: -51,0 nel 2014; -48,8 nel 2015; -49,2 nel 2016; questo andamento testimonia l’esistenza di “carenze” strutturali di lungo periodo, nonché di “abitudini consolidate” nel tempo, non facilmente modificabili né con interventi di puro “scoraggiamento” né con qualche incentivo alle strutture private convenzionate nella regione.

Una conferma di questo carattere strutturale e di lungo periodo del fenomeno delle “fughe” ci perviene da uno studio svolto dalla Regione nel 2006-07 che fotografava l’esistenza di questi tre bacini (di cui quello spezzino emergeva già come il più importante a livello regionale) di forte “mobilità sanitaria” come ben evidenziato dalla grafica che riportiamo a margine.

In conclusione. Il fenomeno delle “fughe” trova le sue radici nel passato, come del resto aveva già segnalato la Corte dei Conti quando aveva evidenziato come le risorse rilasciate dalla Regione alle strutture sanitarie spezzini fossero “storicamente sottofinanziate rispetto alle altre ASL” (Deliberazione n. 101/2011, pag. 34), comportando una minore crescita dei servizi sanitari locali e un loro livello di specializzazione più basso rispetto a quello che, al contrario, è avvenuto per le vicine strutture sanitarie toscane.

Gli interventi “correttivi” assunti dalla Regione per tentare di risolvere questo fenomeno delle “fughe” ha soltanto migliorato la situazione, ma non hanno portato a una inversione di tendenza. Del resto, se le cause del fenomeno delle “fughe” hanno un carattere strutturale e di lungo periodo non bastano i “buoni propositi”.

Per esempio, la Regione aveva indicato alcune soluzioni che però tardano a manifestarsi: - lo sviluppo e l’incremento di punti di eccellenza a livello regionale in grado di soddisfare la richiesta di residenti Liguri (in particolare nella diagnosi e cura delle patologie ortopediche ed oculistiche) e di esercitare una maggiore capacità attrattive nei confronti di residenti delle regioni limitrofe (“Libro bianco sulla sanità”, pag. 133); - una efficiente presa in carico dei pazienti, il rafforzamento dell’organizzazione della continuità assistenziale e dei percorsi diagnostico-terapeutico assistenziali, forme di governo clinico più efficaci ("Piano Sanitario regionale 2017-2019", pag. 26).

Questi “buoni propositi” certamente non bastano; occorre agire su molti altri aspetti, come per esempio: la riduzione delle liste di attesa, l’adeguamento dei posti letto, la cura quantitativa e qualitativa del personale sanitario, il presidio del territorio con strutture sanitarie pertinenti.

Un fenomeno delle “fughe” così importante e consistente come quello sopra descritto rappresenta comunque un forte segnale di un non gradimento da parte dei cittadini per i servizi offerti; fa conseguentemente meraviglia che questo segnale non sia stato oggetto di analisi adeguate da parte dell’ASL5 e di ALISA.

Stupisce, altresì, l’assenza di un approfondito dibattito sociale e politico nel merito; semmai, occorre registrare i continui “rimpalli” di responsabilità che i vari schieramenti si lanciano con argomentazioni di tipo puramente ideologico e privi di reale fondamento analitico. Questo basso livello del dibattito politico e amministrativo costituisce esso stesso una delle cause dell’incancrenirsi dei problemi della sanità locale, che appare sempre più come un “gomitolo aggrovigliato” difficile da districare; ma i problemi persistono e si ripresentano costantemente, nonostante il ripetersi periodico di “vuoti annunci” di riforme che stentano a prendere forma e/o a dare dei risultati soddisfacenti.

Euro Mazzi

PS: questo post fa parte di un ampio studio sul Sistema Sanitario Ligure e Spezzino, un mondo “poco conosciuto”, nonostante sia al centro del dibattito politico e risulti di fondamentale importanza per assicurare la soddisfazione dei bisogni di salute dei propri assistiti.

Post sull’ASL5 Spezzino:
1) ASL5 SPEZZINO: UNA “FATICOSA” SPESA SANITARIA:

Per vedere gli altri post sul sistema sanitario Ligure e Spezzino:
1) SANITÀ LIGURIA: LAVORI IN CORSO … : QUI
2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
4) SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
5) SANITÀ: LE RISORSE PATRIMONIALI DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
6) SANITÀ: ASPETTI E PROBLEMI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA: QUI
7) SANITÀ: ALCUNE PROBLEMATICHE DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE NELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
8) IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI
9) L’ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA TERRITORALE: ALCUNI PROBLEMI DI SVILUPPO: QUI
10) GLI AMBITI TERRITORIALI SOCIALI: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI
11) DISTRETTO SOCIOSANITARIO: IL POLIAMBULATORIO “A. SEPPILLI”: QUI

Per vedere gli altri post sulla riforma sanitaria Ligure:
1) RIFLESSIONI SUL PIANO SOCIOSANITARIO REGIONALE 2017-19: QUI
2) PIANO SOCIOSANITARIO: ACCENTRAMENTO ORGANIZZATIVO E DIREZIONALE:

Altri post su questi argomenti:
1)  SPESA SANITARIA: IL CASO DELL’AMPLIAMENTO DELLA CASA DELLA SALUTE DI SARZANA: QUI
2)  SPESA SANITARIA: LE PROSPETTIVE IMMOBILIARI NELL’AREA DELL’EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
3)  SPESA SANITARIA: l’INTERVENTO DEI FONDI IMMOBILIARI NELL’OPERAZIONE EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
4)  LA PRIMA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
5)  LA SECONDA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
6)  CARTOLARIZZAZIONE IMMOBILI REGIONALI: IL CASO ARTE GENOVA: QUI
UNA CONVENZIONE SUPERFICIALE, IL RISCHIO DI UN FLOP SUI SERVIZI SOCIALI: QUI

Altri post sui problemi dei servizi sociali:
-     APPROSSIMAZIONE AMMINISTRATIVA NELLA GESTIONE DEI SERVIZI SOCIALI: QUI
-     SERVIZI SOCIALI A CASTELNUOVO MAGRA … INIZIAMO A METTERE ORDINE E POI VERIFICHIAMO: QUI
-     BILANCIO 2017: servizi sociali tra opacità e poche risorse: QUI
-     UN COMUNE CHE NON SA COME SPENDERE LE MOLTE RISORSE A DISPOSIZIONE: QUI