ASL5 SPEZZINO: UNA “FATICOSA” SPESA SANITARIA (prima parte)

Nella gestione di una ASL la questione finanziaria riveste una particolare centralità perché ha un immediato impatto sull’organizzazione dei servizi socio-sanitari a livello locale, ma è (a sua volta) una importante componente della spesa sanitaria regionale, la quale costituisce, sia in termini quantitativi, che sotto il profilo della rilevanza sociale, l’elemento portante e condizionante dell’intera politica di bilancio di una regione.

La spesa sanitaria locale è, dunque, uno degli elementi di particolare criticità per poter valutare adeguatamente sia l’evoluzione dei servizi socio-sanitari effettivamente erogati nel territorio alla popolazione, che l’andamento delle connesse variabili economiche e finanziarie conseguenti alla somministrazione delle varie prestazioni.

La chiusura in perdita del bilancio.

Nel periodo 2008-2018 il bilancio dell’ASL5 è sempre stato chiuso con un saldo negativo, per esempio nel 2018 la perdita è stata di € -8.083.279 (mentre nel 2008 era stata di € -11.590.406); nel periodo 2008-2018 la media annuale delle perdite è stata di -6,7 €/milioni, con un massimo negativo di -17,9 €/milioni del bilancio 2011 e un deficit minimo di -2,1 €/milioni nell’anno 2012.
In proposito, va ricordato come la Regione fornisce copertura ai disavanzi delle singole ASL con le risorse aggiuntive derivanti dalle manovre fiscali adottate nell’esercizio successivo; pur tenendo conto che le perdite dell’ASL5 vengono poi ripianate dalla Regione nell’anno successivo, se si aggregano le varie perdite annuali registrate nel periodo 2008-2018 si arriva ad una somma cumulata di ben -74,1 €/milioni, rendendo così evidente la dimensione delle perdite registrate.

Il legislatore ha imposto, da tempo, a tutti gli Enti del servizio sanitario regionale, in ossequio ai principi di economicità  e di efficienza, il rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l’equilibrio tra i costi e i ricavi; l’ASL5 non rispetta dunque questa basilare indicazione, però occorre evidenziare come vi sia stato un discreto miglioramento negli ultimi anni, poiché a partire dal 2012 il risultato prima delle imposte ha registrato un saldo positivo: nel 2018 è stato di € 500.839, in netto calo rispetto a € 5.591.710 del 2017 (il risultato migliore è stato registrano nel 2012 con € 6.312.526).

Mentre le perdite registrate nel periodo 2008-2011 sono dovute ad un livello di costi più elevato dei ricavi; i deficit del periodo 2012-1018 sono dovuti ad un livello insufficiente del risultato prima delle imposte, in quanto l’aumento delle imposte (Irap e Ires) pagate dall’ASL5 in questo periodo è la causa immediata del risultato negativo di bilancio; questo risultato indica appunto il “leggero” miglioramento della spesa sanitaria locale.

L’andamento dei ricavi. 

L’ASL5 trae la gran parte delle proprie risorse dalle somme trasferite dalla Regione, la quale attribuisce (tenendo conto della consistenza degli assistiti) ai vari Enti del servizio sanitario regionale una quota del FSR (Fondo Sanitario Regionale), fondi ricevuti dallo Stato quale ripartizione del FSN (Fondo Sanitario Nazionale).

Nel periodo 2008-2018 i contributi regionali rappresentano circa il 90% dei ricavi dell’ASL5 e ammontano in media a 378,1 €/milioni (con un minimo di 326,3 €/milioni nel 2011 e un massimo di 398,6 €/milioni nel 2017), attestandosi nel 2018 a € 392.249.517.

La Regione e lo Stato erogano anche altri contributi (sono generalmente assai variabili e aggiuntivi) a vario titolo o con vincolo di destinazione per specifici interventi; questi ulteriori contributi nel 2018 ammontano a 2,4 €/milioni e incidono per lo 0,57% sul totale dei ricavi.

Vi sono poi i ricavi derivati dall’erogazione dei vari servizi sanitari (la compartecipazione degli utenti alla spesa sanitaria e dalle prestazioni erogate, i ricavi per prestazioni effettuate a favore di utenti di altre aziende sanitarie della Regione o extra-Regione, i ricavi relativi all’attività libero professionale dei medici) che ammontano nel 2018 a 39,3 €/milioni (con un massimo di 42,2 €/milioni nel 2016) e sono in crescita rispetto ai 32,3 €/milioni del 2008; queste entrate proprie incidono nel periodo tra il 7-9% dei ricavi totali.

Tutti questi ricavi vengono impiegati per pagare sia i servizi e le prestazioni sanitarie (funzione di erogazione diretta) che i soggetti terzi (funzione di intermediazione istituzionale).

L’andamento dei costi.

L’andamento dei costi nel periodo 2008-2018 evidenzia un trend altalenante non proprio in linea con gli obiettivi regionali e nazionali di loro costante e progressiva diminuzione: fatto 100% il livello di costi del 2008 (€ 426.234.620) l’indice diminuisce al suo minimo nel 2013 con 96,98% (413,3 €/milioni), ha un suo massimo nel 2010 con 103,95% (443,0 €/milioni) e si attesta nel 2018 a 102,02% (€ 434.854.263).

Senza entrare nel dettaglio delle singole voci e delle loro variazioni (in quanto occorrerebbe molto più spazio), è doveroso evidenziare come siano sostanzialmente due le categorie di costi più importanti:

a) la spesa per il personale: nel 2018 ammonta a 114,4 €/milioni con una incidenza sui costi di produzione pari al 26,31%; la media del periodo 2008-18 è di 113,8 €/milioni e, dunque, il costo del personale non ha subito sostanziali variazioni, nonostante la riduzione quantitativa di dipendenti: nel 2014 vi erano 2.195 dipendenti, mentre nel 2018 erano 2.164 (-31 unità).

b) l’acquisto di beni e servizi di terzi: nel 2018 queste voci ammontano a € 299.939.410 con una incidenza sui costi di produzione pari al 68,97%; la media del periodo 2008-18 è di 290,5 €/milioni; nel periodo 2008-18 l’incremento di questi costi è stato costante: nel 2018 è pari a +7,53% rispetto a 277,3 €/milioni del 2013.

Queste due voci rappresentano una quota superiore al 90% dei costi di produzione, ma mentre la spesa del personale è sostanzialmente “sotto controllo”, quella relativa all’acquisto di beni e servizi da terzi registra un costante incremento a testimonianza che i vari provvedimenti assunti in proposito (come ad esempio la centralizzazione degli acquisti) hanno inciso solo come contenimento, ma non certo come fattore di evidente riduzione dei costi.

Tutti gli altri costi di tipo gestionale nel 2018 ammontano a € 15.914.669 e incidono per il 3,73%, in netto calo rispetto ai 35,2 €/milioni del 2008 (con una incidenza del 8,26% sui costi di produzione), a testimonianza che sono queste le voci su cui la direzione dell’ASL5 è riuscita maggiormente a incidere con significative riduzioni.

Il risultato operativo (EBIT).

La differenza tra i ricavi e i costi operativi dell’ASL5 permette di percepire l’andamento della gestione socio-sanitaria caratteristica; questo risultato nel periodo 2008-2018 ha avuto andamenti differenziati in due precisi periodi:

a) negli anni 2008-2011 il livello dei costi è sempre stato superiore ai ricavi e, dunque, la loro differenza segnava un saldo negativo che poi si rifletteva direttamente nella perdita di esercizio; il risultato medio di questo periodo è stato di -12,8 €/milioni;

b) negli anni 2012-2017 il livello dei costi è sempre stato inferiore ai ricavi e, dunque, la loro differenza segnava un saldo positivo che poi si rifletteva direttamente nel risultato attivo prima delle imposte, poiché la perdita di esercizio era poi determinata dall’ammontare delle imposte; il risultato medio di questo periodo è di +5,5 €/milioni;

c) il risultato del 2018 rappresenta invece una inversione di tendenza rispetto agli anni precedenti, in quanto il risultato è lievemente negativo per € -753.606; in questo saldo negativo incidono soprattutto il calo dei contributi regionali (-6,4 €/milioni) e l’aumento dei costi operativi (+3,2 €/milioni), parzialmente compensati dagli aumenti delle altre tipologie di entrate. Nel 2018 al risultano operativo negativo si è aggiunto il saldo negativo degli oneri finanziari (€ -239.690), compensato dal saldo positivo dei proventi straordinari (€ +1.494.135) che dava origine al positivo risultato prima delle imposte (€ +500.839), mentre la perdita di esercizio (€ -8.083.279) era data dalle imposte (€ +8.584.118).

Gestione finanziaria e straordinaria.

La gestione finanziaria nel 2018 è negativa per € -239.690 derivante  dagli interessi passivi pagati per l’utilizzo dell’anticipazione di tesoreria e dall’ammortamento dei mutui stipulati, nonché da interessi moratori. Nel periodo 2008-2018 il saldo è sempre stato negativo con una media di periodo pari a circa 318 €/mila; l’incidenza della gestione finanziaria è molta bassa, pari a circa 0,1%.

La gestione straordinaria dell’ASL5 nel periodo 2008-2018 è stata assai variabile, ma ha una incidenza sui ricavi pari a circa 1%; per esempio: nel 2010 è positiva per € 8.516.070; nel 2016 è negativa per € 4.084.444; nel 2017 è positiva per € 2.392.469 e nel 2018 è positiva per € 1.494.135.

Alcune considerazioni. L’esame del conto economico dell’Asl5 Spezzino del 2018 evidenzia un leggero peggioramento rispetto ai miglioramenti conseguiti negli anni 2012-2017, ma è ancora presto per interpretare questo risultato come una reale inversione di tendenza; resta comunque un “campanello d’allarme”, segnalando altresì una scarsa efficacia di intervento da parte della nuova struttura regionale Alisa, nata proprio per “conseguire, nel breve periodo, una riduzione del livello complessivo dei costi, e nel medio-lungo periodo, l’autofinanziamento del Sistema tramite le risorse derivanti dal FSN e, pertanto, la propria autosufficienza” (Alisa, Relazione gestione previsione 2018, pag. 14).

In generale bisogna riconfermare le conclusioni già riportate in un precedente post: “- sul lato dei ricavi la necessità di un loro sostanziale incremento, da ricercare in aggiunta a quelli regionali e statali che per i noti motivi di contenimento della spesa pubblica sono destinati al contrario a rimanere stabili se non a diminuire; - sul lato dei costi, invece, il lavoro di razionalizzazione della spesa tendente a “fare di più con minori risorse” presenta ancora ampi margini di doveroso sviluppo. Sicuramente, in questi ultimi anni sono stati avviati controlli e monitoraggi che hanno impedito alla spesa di crescere in misura sproporzionata (…) il basso differenziale tra ricavi e costi, nonché la costante presenza di perdite di esercizio dimostra che molto deve essere ancora fatto per conseguire risultati soddisfacenti”.

Resta ancora molta strada da fare soprattutto per razionalizzare e riqualificare la spesa sanitaria, tenendo presente che se molto limitata è la possibilità di incidere sui ricavi (in quanto condizionata dalla quantità di finanziamenti attribuiti dalla Regione nel corso dell’esercizio di competenza) le scelte di gestione aziendale possono (e devono) incidere di più sul livello dei costi. Per esempio, basta limitarsi ad indicare la mancanza di adeguati ed efficaci strumenti di programmazione finanziaria (budget e controllo di gestione), ma soprattutto una conseguente ri-organizzazione basata su un livello di informatizzazione più avanzata che permetta verifiche e controlli in tempo reale.
Sotto questo profilo la riforma promessa (ad esempio, migliorare: la programmazione sanitaria; l’efficienza amministrativa; il consolidamento e la revisione delle reti; la strutturazione delle attività delle ASL; l’accentramento del sistema dei controlli) con l’introduzione di Alisa non ha ancora prodotto risultati “apprezzabili e visibili” nei bilanci.

Nell’attesa di interventi strutturali più efficaci, l’ASL5 fa molta “fatica” a salvaguardare l’interesse pubblico della tutela della salute.

Euro Mazzi

PS: questo post fa parte di un ampio studio sul Sistema Sanitario Ligure e Spezzino, un mondo “poco conosciuto”, nonostante sia al centro del dibattito politico e risulti di fondamentale importanza per assicurare la soddisfazione dei bisogni di salute dei propri assistiti.
Per vedere gli altri post sul sistema sanitario Ligure e Spezzino:
1) SANITÀ LIGURIA: LAVORI IN CORSO … : QUI
2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
4) SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
5) SANITÀ: LE RISORSE PATRIMONIALI DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
6) SANITÀ: ASPETTI E PROBLEMI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA: QUI
7) SANITÀ: ALCUNE PROBLEMATICHE DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE NELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
8) IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI
9) L’ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA TERRITORALE: ALCUNI PROBLEMI DI SVILUPPO: QUI
10) GLI AMBITI TERRITORIALI SOCIALI: PROBLEMI E PROSPETTIVE: QUI

11) DISTRETTO SOCIOSANITARIO: IL POLIAMBULATORIO “A. SEPPILLI”: QUI

Per vedere gli altri post sulla riforma sanitaria Ligure:
1) RIFLESSIONI SUL PIANO SOCIOSANITARIO REGIONALE 2017-19: QUI
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1)  SPESA SANITARIA: IL CASO DELL’AMPLIAMENTO DELLA CASA DELLA SALUTE DI SARZANA: QUI
2)  SPESA SANITARIA: LE PROSPETTIVE IMMOBILIARI NELL’AREA DELL’EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
3)  SPESA SANITARIA: l’INTERVENTO DEI FONDI IMMOBILIARI NELL’OPERAZIONE EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
4)  LA PRIMA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
5)  LA SECONDA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
6)  CARTOLARIZZAZIONE IMMOBILI REGIONALI: IL CASO ARTE GENOVA: QUI
UNA CONVENZIONE SUPERFICIALE, IL RISCHIO DI UN FLOP SUI SERVIZI SOCIALI: QUI
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