SANITÀ: ASPETTI E PROBLEMI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA (sesta parte)

Dopo aver esaminato le questioni organizzative, economiche e patrimoniali dell’Asl5 Spezzino tentiamo di delineare alcuni aspetti gestionali, con riferimento principalmente all’assistenza ospedaliera e a quella territoriale, per comprendere la complessità e l’articolazione delle problematiche dei servizi offerti per soddisfare i bisogni di salute degli assistiti, anche per riflettere sulla capacità/incapacità di operare nel rispetto dei vincoli derivanti dalla “quantità” delle risorse economiche a disposizione.

Il Presidio Ospedaliero del Levante Ligure è costituito attualmente da tre ospedali (“Sant'Andrea” a La Spezia, “San Bartolomeo” a Sarzana, “San Nicolò” a Levanto, mentre quello del Felettino è demolito per consentire la costruzione del nuovo ospedale nella stessa area); si tratta di strutture che erogano prestazioni in regime di degenza ordinaria (con 443 posti letto ordinari, di cui: 14 a pagamento, 15 posti in disciplina lungodegenza, 7 riabilitativi , 13 di osservazione breve e 18 culle), di day hospital (con 37 posti letto) e day surgery (con 30 posti letto), nonché prestazioni ambulatoriali specialistiche delle branche mediche e chirurgiche. Il presidio presenta un dipartimento di emergenza di I° livello che comprende due Pronto Soccorso (a Spezia e a Sarzana) e un punto di primo intervento (a Levanto). Esistono poi due stabilimenti convenzionati: “Alma Mater” (con 11 posti letto ordinari e 13 di day surgery) e  “Don Gnocchi” (con 75 posti letto ordinari e 8 di day hospital).

Riflettiamo su alcuni aspetti gestionali.

a)                  I posti letto. Se si guarda la distribuzione dei posti letto (vedere la tabella n. 1) emerge che gli ospedali spezzini già nel 2016 avevano poche unità operative duplicate (ortopedia e traumatologia, chirurgia e medicina generale presenti sia a Spezia che a Sarzana) mentre i rimanenti reparti erano unici. Questa impostazione anticipa la “riorganizzazione” delle rete ospedaliera che diventerà operativa con la costruzione del nuovo ospedale del Felettino alla Spezia e con la successiva revisione funzionale degli attuali presidi esistenti. Sottostante a questa “riorganizzazione” esiste la convinzione che “unico e grande” sia la dimensione ottimale di un ospedale per favorire un contenimento della spesa, il potenziamento dei servizi sanitari, la riduzione dei tempi di attesa e la limitazione della mobilità passiva. In realtà questa “riorganizzazione” potrà sicuramente cogliere alcuni aspetti di maggiore efficienza, ma ne tralascia altri anche perché è stata sviluppata sulla base di analisi non approfondite che originano una programmazione superficiale, spesso caratterizzata da previsioni cronologiche sbagliate per tempi di realizzazione sempre più lunghi, ma soprattutto per la continua lievitazione di costi e di “contenziosi legali”.

b)                 Il nuovo ospedale del Felettino. Non va dimenticato che il Piano Sanitario (sia quello 2009-2011 che quello attualmente in discussione) è incentrato sulla "riorganizzazione delle rete ospedaliera", che prevede a livello locale la costruzione del nuovo ospedale al Felettino (ospedale che si svilupperà su un'area di 85 mila metri quadrati, l’opera realizzata sarà di 54.645 metri quadrati, con 520 posti letto, includendo anche altre attività come il dipartimento di emergenza, un centro congressi, negozi e un ristorante, un investimento complessivo ammontante a circa 175 €/milioni, di cui 119 finanziati dallo Stato, 59 dalla Regione di cui circa 25 con cessione in conto prezzo della proprietà dell’attuale ospedale S. Andrea). Giova qui ricordare che l’appalto del nuovo ospedale del Felettino è stato assegnato (all’unico partecipante al bando indetto da Ire Spa, controllata della Regione) all’ATI di imprese composta dalla capofila Pessina Costruzioni, con Coopservice e Gruppo Psc, con un’offerta di 131,8 €/milioni (prossima alla base d'asta di 133 €/milioni). Si tratta di un appalto misto per progettazione esecutiva, demolizione dell'attuale Felettino, la costruzione nello stesso sito del “Nuovo Ospedale Sant’Andrea” (con ultimazione prevista per novembre 2020), l'accorpamento di tutte le attività ospedaliere nel nuovo presidio, la sua gestione/manutenzione impianti per i successivi 4 anni.

c)                  La mobilità passiva. Eppure non mancano esempi che dovrebbero indurre a una maggiore riflessione. Un esempio: lo spostamento del reparto di “maternità” da Sarzana a Spezia ha sicuramente portato benefici in termini di risparmio di costi per l’unificazione dei due precedenti reparti, ma al contempo ha incentivato la “fuga” delle partorienti della Val di Magra verso Massa (nel 2015-16 pare circa 900 parti fuori regione, con un costo di circa 1,5 €/milioni). Del resto, uno dei problemi di fondo emergenti dal bilancio dell’Asl5 Spezzino è proprio il saldo negativo della mobilità per 49,4 € milioni, quale differenza tra la mobilità attiva (14,6€/milioni) e quella passiva (64,0 €/milioni, di cui infra regione per € 15.296.305,77 ed extra regione per € 48.714.238,66), che incide negativamente sul bilancio dell’Asl5 e dimostra la necessità di migliorare l’attrattività del sistema sanitario spezzino (vedere tabella n. 2 e 3).

d)                 Le liste di attesa. La mobilità passiva è, altresì, indotta dalle lunghe liste di attesa non solo sulle visite specialistiche e sulla diagnostica, ma anche sulla chirurgia (nonostante l’attivazione di sedute operatorie straordinarie e H12). Alcuni sostengono che se non si risolvono i problemi della qualità della prestazione e del contenimento dei tempi di attesa non si potrà mai ridurre il fenomeno della mobilità passiva.

e)                  L’effettiva accessibilità alle cure. Se in generale è corretto il criterio della specializzazione della vocazione delle strutture con concentrazione per omogeneità su un unico ospedale (modello: “ospedali e professionisti ad alti volumi”) esiste, però, il problema di assicurare una effettiva accessibilità alle cure. Per esempio, il day hospital oncologico (previsto inizialmente solo a Spezia) dopo l’emersione di criticità e di lamentele per i disagi provocati ai malati della Val di Magra, dal mese di febbraio 2016 sono stati attivati tre posti letto anche presso l’ospedale di Sarzana (trattati n. 96 casi con 1.236 accessi) e a partire dal gennaio 2017 sono disponibili otto posti letto, al fine di garantire e migliorare la qualità assistenziale a tutti i pazienti territorialmente interessati.  

f)                  Aspetti statistici dell’attività ospedaliera. Nell’anno 2016 i casi trattati a livello ospedaliero sono stati: - in regime ordinario 24.120 con 137.793 giornate di degenza; - in regime diurno 5.473 con 24.188 accessi. Se si raffrontano i dati relativi al periodo 2013-16 (vedere tabella n. 4) si nota una riduzione sia di casi trattati che di giorni di ricovero; questa riduzione è da attribuire ad un cambiamento del “setting assistenziale” (sviluppo di modalità erogative diverse dalla degenza ordinaria con spostamento verso diurno e ambulatoriale) e quale conseguenza dell’adozione di budget con obiettivi coerenti (sul numero dei ricoveri e degli interventi), da raggiungere al fine di contenere la spesa sanitaria. Senza entrare nel merito di una analisi dei molti indici oggi disponibili, possiamo osservare che in linea generale in Asl5 il tasso di ospedalizzazione nel periodo 2012-2016 registra valori superiori sia alla media regionale che nazionale; tuttavia, scendendo al dettaglio dei ricoveri per patologie selezionate, in alcuni indici si registra un andamento migliore. Per ridurre il tasso di ospedalizzazione negli ultimi anni la Regione Liguria ha assunto vari provvedimenti al fine di adeguare questo indicatore agli standard nazionali, attraverso il progressivo potenziamento delle attività alternative al ricovero ordinario e alla riduzione dei ricoveri impropri (vedere tabella n. 5) .

 

Alcune osservazioni.

Nonostante la centralità e l’importanza dei problemi riguardanti la sanità, il dibattito politico è incentrato più sulle “polemiche” che sulla discussione su quale dovrà essere l’offerta sanitaria per i cittadini/pazienti, partendo dal presupposto che quella attuale costa tanto e presenta molte insufficienze. Il dibattito sull’assistenza ospedaliera non può essere limitato allo sterile contrasto ideologico tra difesa del pubblico e la privatizzazione, dimenticandosi poi che costruire un nuovo ospedale attraverso il project financing permette al vincitore del bando di divenirne l’effettivo gestore per almeno quattro anni, con la cessione in permuta del vecchio ospedale.

Se l’ospedale unico sarà un’infrastruttura con minori costi (per l’accentramento dei reparti) e con maggiore sicurezza (rispetto ad esempio alla vulnerabilità sismica), esiste però il problema della presenza sul territorio di servizi sanitari idonei a rispondere alle necessità della popolazione.

Inoltre, occorre pensare a come utilizzare le vecchie strutture ospedaliere, non solo per la loro necessaria riconversione strutturale, ma soprattutto per riorganizzare la medicina nel territorio (su cui dovrebbero gravitare i pazienti cronici, i servizi diagnostici e di riabilitazione, evitando così di trasformare l’ospedale unico come un contenitore di pazienti cronici), prevedendo una maggiore integrazione ospedale-territorio (implementazione dell’attività ambulatoriale, potenziamento dei reparti a media-bassa intensità, sperimentazione di nuovi modelli organizzativi).

Insomma, i “tagli” affinché non siano negativi devono essere razionali e funzionali ad una idonea programmazione; solo in questo caso possono essere l’occasione per sviluppare nuovi presidi d’assistenza per altre tipologie di servizi sanitari e per acquisire nuove professionalità, aumentando il profilo occupazionale senza depotenziare nulla ... dimostrando altresì che “si può fare di più con meno risorse”.

Il “viaggio esplorativo” nella sanità ligure continua …

Euro Mazzi

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2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
4) SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
5) SANITÀ: LE RISORSE PATRIMONIALI DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI

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