PIANO SOCIOSANITARIO: ACCENTRAMENTO ORGANIZZATIVO E DIREZIONALE (seconda parte)

Dopo aver illustrato le caratteristiche generali del Piano Sociosanitario Regionale 2017-19 ed aver individuato nell’efficientamento il suo parametro ispiratore fondamentale e nella “presa in carico globale ed integrata”, quel concetto che meglio indica un cambiamento di approccio e di innovazione organizzativa; passiamo ora ad affrontare un altro aspetto di questa proposta di riforma.

Accentramento organizzativo e direzionale. Il Piano convalida il sistema di “governance” della sanità incentrato su Alisa, quale struttura che centralizza le funzioni di programmazione e di gestione finanziaria, di controllo, di coordinamento e di indirizzo delle Aziende sanitarie e degli altri Enti del Servizio Sanitario regionale, nonché le funzioni di gestione di attività tecnico-specialistiche. Con Alisa l’organizzazione sanitaria ligure, di fatto, assume una struttura ad holding direttamente dipendente dall’apparato politico e tecnico regionale, avente quali suoi “rami operativi” le Asl e gli altri Enti sanitari.

Questo accentramento ha l’obiettivo di “promuovere e favorire omogeneità e standardizzazione della risposta assistenziale sul territorio regionale”, da conseguire con: l’emanazione di indirizzi comuni a tutte le Asl (su: procedure, protocolli, standard assistenziali, operativi e organizzativi); una programmazione coerente su tutto il territorio; l’allocazione delle risorse sulle reali esigenze epidemiologiche e demografiche dei cittadini; una coerente gestione contrattuale e degli accreditamenti (con Irccs, Aziende ospedaliere ed eventuali erogatori privati); l’attivazione di un efficiente sistema di controlli; la gestione con maggiori standard qualitativi; stabilire rapporti coerenti con tutti i soggetti (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, farmacie e associazioni).

Il Piano conferisce a questa scelta accentratrice una intonazione positiva, quale presupposto per raggiungere sia una equità di accesso alle cure, sia un elemento per governare le varie strutture orizzontali ed i percorsi ad elevata integrazione ospedale-territorio, che requisito per esercitare un’efficace attività di verifica e di controllo.

Questo “accentramento” si dovrebbe manifestare soprattutto rispetto ad alcuni aspetti:

a) la gestione accentrata del rischio clinico attraverso adeguate verifiche sulla rischiosità del Sistema Sanitario, la figura del “risk manager”;  

b) la governance del controllo delle nuove tecnologie (Health Technology Assessment - HTA);

c) l’Area Centrale Acquisti (in sostituzione della Centrale Regionale di Acquisto della Liguria, nata 2007 quale centrale di committenza);

d) la gestione  delle risorse umane, con: - la riduzione dell’utilizzo di contratti temporanei o “flessibili” per posizioni lavorative stabili; - la limitazione al ricorso al lavoro interinale; - un complessivo ringiovanimento del personale del SSR; - la formulazione di un piano annuale delle assunzioni (con fissazione di un tetto di spesa); - la redazione di piani assunzionali delle Asl; - l’Educazione Continua in Medicina (ECM);

e) la Partnership pubblico-privato attraverso: - la riforma del sistema di autorizzazione, accreditamento e contrattualizzazione delle unità di offerta sanitarie e sociosanitarie; - la revisione e gestione degli accordi contrattuali;

f) la gestione della prevenzione (vigilanza e controllo) e della promozione della salute (PNP, Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale, screening oncologici, infezioni correlate all’assistenza e antibiotico-resistenza, i fattori di rischio modificabili come gli stili e le abitudini di vita);

g) l’assistenza farmaceutica;

h) la gestione delle malattie rare;

i) la ricerca, l’innovazione, lo sviluppo e la didattica;

l) la comunicazione sanitaria (trasparenza, anticorruzione, comunicazione per la salute; comunicazione sanitaria; comunicazione istituzionale).

Inoltre, il Piano assume questo accentramento quale adattamento organizzativo in relazione alle modalità innovative di “presa in carico” della persona cronica o fragile, assicurando:

a) l’integrazione e il raccordo delle competenze e professionalità mediche e sanitarie per superare l’eccessiva eterogeneità e frammentazione organizzativa, potenziando i percorsi di continuità assistenziale tra ospedale e territorio e tra i diversi segmenti territoriali anche attraverso l’implementazione dei PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali);

b) l’attività di miglioramento delle performance di sistema (sistema di indicatori in grado di monitorare l’efficacia, l’efficienza, l’accessibilità e la sicurezza delle prestazioni sanitarie nonché la qualità percepita da parte del paziente/utente);

c) lo sviluppo di un Sistema Informativo Sociosanitario a supporto della programmazione, del controllo e della gestione dei servizi, da realizzare attraverso: - la ricomposizione degli attuali strumenti di raccolta dati; - la progressiva costruzione dei flussi informativi; - una maggiore connessione tra sistemi informativi della sanità pubblici e privati; - la condivisione delle informazioni relative all’assistito nell’ambito di nuovi trattamenti dei dati; - la gestione regionale di servizi informatici rivolti ad ASL e ospedali; - la semplificare e razionalizzare delle procedure di accesso alle prestazioni; - lo sviluppo di un sistema per monitorare e controllare i percorsi dei pazienti;

d) la definizione e condivisione dei percorsi integrati di diagnosi e cura, la capillarizzazione delle linee guida, i protocolli e le procedure impiegate e la valutazione del loro stato di applicazione attraverso l’utilizzo sistematico dell’audit clinico (con particolare riguardo all’ambito oncologico);

e) il DIAR (Dipartimenti InterAziendali Regionali), quale unità organizzativa in grado di fornire la risposta alla gestione sia dell’integrazione intra e inter-Aziendale e dei diversi livelli di assistenza, sia della condivisione dei percorsi, costituendo quindi, un driver di grande importanza nella spinta all’implementazione dell’appropriatezza;

f) il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva sia in ambito diagnostico che terapeutico, con particolare riferimento alle classi di farmaci per cui sono state ravvisate criticità e a specifiche procedure diagnostiche a potenziale rischio di inappropriatezza ( ad es. risonanza magnetica muscolo scheletrica, dosaggio di bio-marcatori tumorali, ecografie mammarie);

g) il governo dei tempi di attesa, con una configurazione del sistema CUP su due livelli:
1) il primo destinato alla prenotazione delle prestazioni previste in occasione del primo “contatto” con il SSR (“prima visita specialistica” o la conduzione di indagini diagnostiche prescritte dal MMG per il primo inquadramento diagnostico);
2) il secondo destinato alla “presa in carico” dell’assistito e all’attivazione dei PDTA e PAI personalizzati, al fine di ottenere l’approfondimento diagnostico o condurre attività di controllo/follow-up. sistema di agende informatizzato integrato con i sistemi regionali di gestione della prescrizione elettronica;

h) l’analisi dei dati di mobilità passiva extraregionale (per superare il saldo negativo in gran parte riconducibile agli ambiti ospedaliero, della specialistica ambulatoriale e della farmaceutica).

Alcune considerazioni. L’accentramento direzionale (con Alisa) e organizzativo (struttura a holding) sono elementi caratterizzanti del nuovo Piano Sanitario; è strettamente connesso sia con la necessità di un contenimento della spesa sanitaria, che per una omogeneizzazione funzionale delle prestazioni al fine di assicurare una “presa in carico” dell’assistito standardizzata su tutto il territorio regionale.

Questa centralizzazione è un fenomeno comune a molte regioni (anche di diverso colore politico poiché, per esempio, negli ultimi 5 anni vi è stata una riduzione del 35% del numero di Asl in Italia) è dettato sia dalla volontà accentrare le risorse per risparmiare, che per standardizzare l’organizzazione dei servizi sanitari.

Produrre appropriatamente e garantire al contempo la sostenibilità del sistema ha come presupposto il raffreddamento della concorrenza tra le varie Asl (in termini di attrazione dei pazienti), accompagnata da scelte organizzative e di controllo dei consumi che rischiano però di ridimensionare i servizi offerti rispetto ai bisogni di salute effettivi della popolazione dei diversi territori.

Sotto questo profilo, se l’accentramento è indispensabile ed efficace, restano però aperti i rischi connessi ad una standardizzazione al ribasso che possono essere superati solo se si prevedono adeguate risorse da destinare a incentivi per premiare “chi fa di più e di meglio con minori risorse” (valutazione dei risultati di bilancio, sistema di valutazione in grado di premiare le gestioni più efficienti), immettendo nel sistema una sana concorrenza e un circolo virtuoso di produttività e di ricerca di risultati migliori.

Inoltre, restano poco approfondite alcune problematiche (solo per citarne alcune) inerenti a: - la collegialità e la condivisione delle decisioni e della relazioni fra i diversi decisori; - le modalità partecipative e i percorsi di condivisione responsabile; - attenzione verso l'inclusione e la rimozione degli ostacoli socio-economici, ambientali e culturali che incidono nell’ambito sanitario; - la necessità di affrontare in senso preventivo i determinanti sociali ed ambientali delle malattie e di contrastare le disuguaglianze di salute.

Insomma, il percorso di efficientizzazione e misurazione quali-quantitativa della performance (derivante dalla aziendalizzazione del servizio sanitario) deve tendere a mantenere una elevata qualità del servizio anche in tempi di forte riduzione delle risorse disponibili.

Questa è la vera sfida in gioco.

Euro Mazzi

PS: questo post fa parte di un ampio studio sul Sistema Sanitario Ligure e Spezzino, un mondo “poco conosciuto”, nonostante sia al centro del dibattito politico e risulti di fondamentale importanza per assicurare la soddisfazione dei bisogni di salute dei propri assistiti.

Per vedere gli altri post:

a)   sul Piano Sanitario Regionale:
1) RIFLESSIONI SUL PIANO SOCIOSANITARIO REGIONALE 2017-19: QUI

b) sui problemi della sanità regionale e spezzina:

1) SANITÀ LIGURIA: LAVORI IN CORSO … : QUI
2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
4) SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
5) SANITÀ: LE RISORSE PATRIMONIALI DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI
6) SANITÀ: ASPETTI E PROBLEMI DELL’ASSISTENZA OSPEDALIERA: QUI
7) SANITÀ: ALCUNE PROBLEMATICHE DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE NELL’ASL5 SPEZZINO: QUI

c) altri post su questo argomento:

1)  SPESA SANITARIA: IL CASO DELL’AMPLIAMENTO DELLA CASA DELLA SALUTE DI SARZANA: QUI
2)  SPESA SANITARIA: LE PROSPETTIVE IMMOBILIARI NELL’AREA DELL’EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
3)  SPESA SANITARIA: l’INTERVENTO DEI FONDI IMMOBILIARI NELL’OPERAZIONE EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
4)  LA PRIMA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
5)  LA SECONDA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
6)  CARTOLARIZZAZIONE IMMOBILI REGIONALI: IL CASO ARTE GENOVA: QUI