SANITÀ: IL RENDICONTO ECONOMICO DELL’ASL5 SPEZZINO (quarta parte)

Dopo aver affrontato le problematiche riguardanti la spesa del personale, costituente il più importante centro di costo della spesa sanitaria (che negli ultimi anni ha registrato una generale diminuzione sia nelle dotazioni organiche che nella sua spesa), bisogna ora riflettere sulle problematiche scaturenti dall’analisi del rendiconto economico dell’Asl5 Spezzino.

Sul lato dei ricavi, il meccanismo di finanziamento prevede che la Regione attribuisca all’Asl una quota di FSR (Fondo Sanitario Regionale), tenendo conto della consistenza degli assistiti; nel periodo 2008-2016  tale quota è ammontata in media a 374,3 €/milioni, con un minimo di 326,3 €/milioni nel 2011 e un massimo di 395,3 €/milioni nel 2009, attestandosi nel 2016 a € 393.241.951. La Regione e lo Stato erogano anche altri contributi a vario titolo o con vincolo di destinazione per specifici interventi, portando i ricavi da contributi pubblici nel 2016 a 411,1 €/milioni pari al 94,30% dei ricavi totali ammontanti nel 2016 a € 436.002.594.

Vi sono poi i ricavi associati all’erogazione di servizi sanitari: a) quelli derivanti dalla compartecipazione degli utenti alla spesa sanitaria e dalle prestazioni erogate a pagamento che ammontano nel 2016 a € 5.121.376 (con un massimo di 5,7 €/milioni nel 2013); b) quelli per prestazioni effettuate a favore di utenti di altre aziende sanitarie della Regione o extra-Regione nonché dei ricavi relativi all’attività libero professionale dei medici che ammontano nel 2016 a 17,7 €/milioni (con un massimo di 20,5 €/milioni nel 2012).

Tutti questi ricavi vengono impiegati per pagare sia i servizi e le prestazioni sanitarie (funzione di erogazione diretta), che i soggetti terzi (funzione di intermediazione istituzionale).

Sul lato dei costi. L’andamento dei costi nel periodo 2008-2016 evidenzia un trend altalenante non proprio in linea con gli obiettivi regionali e nazionali di loro costante e progressiva diminuzione: fatto 100 il livello di costi del 2008 (€ 426.234.620) l’indice diminuisce al suo minimo nel 2013 con 97,48% (€ 413.373.592), ha un suo massimo nel 2010 con 103,95% (€443.059.082) e si attesta nel 2016 a 100,06 (€ 426.475.018).

Se si entra nel dettaglio, si possono osservare sviluppi differenziati nelle singole voci: alcune aumentano, altre diminuiscono o hanno un andamento altalenante.

-                     La voce “Acquisto di beni sanitari” ha un trend di crescita costante (nel periodo 2008-2016 +28,23%) passa da € 62.484.900 del 2015 a € 65.807.047 nel 2016. L’Azienda così giustifica tale incremento nel 20616: “Il sensibile incremento di spesa è legato sia ad un ulteriore ampliamento della distribuzione diretta sia all’aumento dei consumi ospedalieri. I consumi ospedalieri crescono di oltre € 1.200.000 per effetto combinato dell’incremento delle terapie oncologiche (nel corso del 2016 è diventato operativo un secondo Day Hospital Oncologico a Sarzana) e del crescente utilizzo dei nuovi farmaci ad alto costo antineoplastici ed immunomodulatori. La spesa relativa alla distribuzione diretta ricomprende anche i costi relativi alla distribuzione dei farmaci H per il domicilio in aumento per oltre un milione di euro, e i costi relativi di distribuzione dei nuovi farmaci per l’epatite C, in aumento per oltre € 700.000. Un ulteriore aumento dei costi per € 128.522 è da porre in relazione all’incremento dei costi dei vaccini per effetto dell’incremento delle vaccinazioni. Si rileva inoltre un incremento della spesa per dispositivi medici (+ 500.291). Il trend di aumento della spesa è comunque in linea con il dato nazionale (…) Acquisto di beni non sanitari. In questa voce si rileva un decremento dei costi per € 149.083 per effetto di un minor consumo di materiale economale”.

-                     Risulta in aumento anche la voce “Godimento di beni di terzi” comprensiva dei costi relativi alle locazioni di beni immobili, canoni di noleggio attrezzature, canoni di leasing che si attestano a complessivi € 7.028.717 in aumento rispetto all’esercizio 2015 di € 227.934.

-                     Risulta altalenante la voce “Acquisti di servizi non sanitari”: nel 2016 si attesta a 40,5 €/milioni, in riduzione rispetto al 2015 per –2,6 € milioni, ma in aumento costante dal 2008 (+26.61%). La voce comprende: 1) i servizi non sanitari (lavanderia, mensa, pulizia, ecc.) in diminuzione; 2) i costi di consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni, tutte in aumento; 3) la “formazione” con costi sostanzialmente stabili a dimostrazione di un basso ricorso a questa procedura.

-                     In riduzione rispetto al 2008 (-4,44%) è la voce “Manutenzione e riparazione” dei beni appartenenti al proprio patrimonio, si attesta a 3,1 €/milione (in leggero incremento rispetto al 2015).

-                     La voce “Oneri diversi di gestione” subisce la maggior riduzione (-62,85%) rispetto al 2008, attestandosi nel 2016 a 3,2 €/milioni, in significativa riduzione rispetto al 2015 (-2,2 €/milioni), comprende varie sotto-voci quali: a) la spesa per il funzionamento degli Organi istituzionali; b) imposte e tasse (escluso Irap ed Ires); c) gli oneri derivanti dalla gestione diretta dei rischi sanitari, la cui diminuzione è legata principalmente ai minori oneri derivanti dalla gestione diretta regionale dei rischi sanitari.

-                     In sostanziale riduzione risulta la voce “Acquisti di servizi sanitari” che nel 2016 si attesta a 184.1 €/milioni (-3.39% rispetto al 2008). Si tratta di una voce che raccoglie i costi di vari servizi sanitari:

a) Prestazioni di medicina di base (guardia medica, medici di famiglia, pediatri di libera scelta) che risulta in crescita.

b) Assistenza farmaceutica, registra un decremento anche per effetto dell’aumentato ricorso alla distribuzione diretta, ma anche a seguito di maggiori controlli (monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva; interventi specifici su iper prescrittori; promozione della cultura del medicinale generico equivalente nelle classi omogenee; informatizzazione in progress dei piani terapeutici; controlli presso assistiti; potenziamento distribuzione diretta). L’ Asl5 ha conseguito negli ultimi anni un recupero di efficienza sia in termini assoluti (da € 55.354.686 liquidati alle farmacie nel 2004 ad € 27.550.937 nel 2016) che in termini di spesa procapite.

c) Prestazioni di assistenza specialistica e diagnostica strumentale (convenzioni da settore privato), registra un aumento (+4,1%).

d) Assistenza riabilitativa (convenzioni da pubblico e da privati). La voce in esame comprende i servizi di riabilitazione extra ospedaliera estensiva o intermedia (a ciclo diurno e/o continuativo anche domiciliare, rivolti al recupero funzionale di soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali o miste dipendenti da qualunque causa, erogati da Strutture ed Istituti di riabilitazione) è in lievissimo incremento rispetto all’ esercizio 2015 (+ 1,0%).

e) Assistenza integrativa (convenzioni da settore privato). La voce accoglie le prestazioni che comportano l’erogazione dei prodotti destinati ad una alimentazione particolare per le persone affette da malattie metaboliche, fibrosi cistica, morbo celiaco, diabetica. La voce in questione registra un incremento rispetto al consuntivo 2015 del 12,1%.

f) Assistenza protesica, in lievissima riduzione.

g) Assistenza ospedaliera in regime di ricovero. La voce in esame ammonta a complessivi € 59.591.368, in riduzione rispetto al 2015 (- 1,9%). In essa sono comprese: 1) la mobilità passiva infra-regionale per 10,8 €/milioni (10,2 nel 2015); 2) la mobilità passiva extra-regionale per 37,4 €/milioni (€ 37,3 nel 2015); 3) i costi relativi ai ricoveri dei residenti nelle strutture ospedaliere private accreditate: - Casa di Cura Villa Azzurra (ICLAS S.r.l.) per € 1.092.357; - Casa di Cura Alma Mater per € 1.728.363; 4) gli oneri relativi alla convenzione con la Fondazione Don Gnocchi per € 5.126.825 (nel 2015 per € 6.525.985); 5) i costi relativi all’acquisto di prestazioni da privato per cittadini non residenti extra-regione (mobilità attiva in compensazione) per € 3.321.828.

h) Acquisti di psichiatria residenziale e semiresidenziale, in aumento per effetto di maggiori inserimenti in strutture convenzionate.

i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F (farmaci a somministrazione diretta o per uso domiciliare e distribuzione di farmaci doppio canale e primo ciclo terapeutico) in forte aumento.

j) Acquisti di prestazioni termali in convenzione.

k) Convenzioni con pubbliche assistenze (Emergenze, trasporti, elisoccorso) in diminuzione.

l) Acquisti prestazioni socio–sanitarie a rilevanza sanitaria (riabilitazione extra ospedaliera, convenzioni per tossicodipendenti e per anziani non autosufficienti), in aumento. La voce comprende inoltre i costi sostenuti per € 2.219.405 per la gestione diretta della RSA Mazzini e per la RSA di Levanto i cui servizi sono stati appaltati.

m) Compartecipazione al personale per Attività libero–professionale (intramoenia), in calo rispetto al consuntivo 2015.

n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari (rimborsi per assistenza termale, i contributi straordinari ed ex legge 210/92, i sussidi post sanatoriali), in significativa diminuzione rispetto all’esercizio 2015.

o) Consulenze ed altre prestazioni sanitarie (prestazioni aggiuntive mediche per mantenere e/o incrementare l’attività e compensare la carenza di organico), in diminuzione.

p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria (assistenza infermieristica e riabilitativa domiciliare), in significativo aumento di spesa è da collegarsi “all’attivazione a partire dal 16 dicembre 2015 di 10 letto di Hospice presso l’ Ospedale di Sarzana ed affidati in gestione alla Cooperativa Sociale Elleuno già titolare di contratto quinquennale per l’assistenza infermieristica e riabilitativa domiciliare in carenza di personale dipendente e che quindi incidono quasi integralmente sull’ esercizio 2016”.

La spesa del personale è stata già trattata (in un post a cui si rimanda) e si tralascia l’esame di alcune voci “tecniche” (accantonamenti, ammortamenti, svalutazioni, rimanenze), per evidenziare come la differenza tra ricavi (in crescita) e costi (in contenimento seppur con andamenti altalenanti) ha portato ad un risultato positivo nel 2016 per € 9.527.576, a conferma di un trend sempre in positivo a partire dal 2012, mentre nel periodo 2008-2011 è sempre stato negativo.

La gestione finanziaria (nel 2016 è negativa per € 337.415) e quella straordinaria (nel 2016 è negativa per € 4.084.444 si riferiscono principalmente alla minusvalenza derivante dalla dismissione dello stabilimento ospedaliero del Felettino per € 4.621.193) portano ad un risultato positivo prima delle imposte ammontante nel 2016 a € 5.105.717, a conferma di un trend positivo a partire dal 2012, mentre in precedenza era negativo con una punta più elevata nel 2011 per -17,7 €/milioni. Il peso delle imposte sul reddito di esercizio porta ad un risultato di esercizio in perdita: -3.226.314 nel 2016 (inferiore di € 3.874.792 rispetto al 2015); tale risultato conferma le costanti perdite registrate fin dal 2008 (massima perdita nel 2011 con 17,9 €/milioni, minima perdita nel 2012 con 2,1 €/milioni). La perdita d’esercizio verrà coperta dalla Regione nell’anno successivo.

 

Alcune considerazioni. L’esame del conto economico dell’Asl5 Spezzino evidenzia: - sul lato dei ricavi, la necessità di un loro sostanziale ulteriore incremento, da ricercare in aggiunta a quelli regionali e statali che per i noti motivi di contenimento della spesa pubblica sono destinati al contrario a rimanere stabili se non a diminuire; - sul lato dei costi, invece, il lavoro di razionalizzazione della spesa tendente a “fare di più con minori risorse” presenta ancora ampi margini di doveroso sviluppo.

Sicuramente, in questi ultimi anni sono stati avviati controlli e monitoraggi che hanno impedito alla spesa di crescere in misura sproporzionata, ma è sicuramente eccessiva l’enfasi aziendale sui risultati conseguiti: “In questi anni ASL 5 ha operato in modo da rendere più efficienti le modalità di erogazione delle prestazioni per contribuire insieme a tutti gli enti del Servizio Sanitario Regionale al raggiungimento dell’equilibrio regionale fra costi e risorse assegnate dal livello nazionale, mantenendo stabili i livelli di assistenza erogati”, poiché il basso differenziale tra ricavi e costi, nonché la costante presenza di perdite di esercizio dimostra che molto deve essere ancora fatto per conseguire risultati soddisfacenti.
Se non bisogna fermarsi ad una visione esclusivamente “contabilistica”, occorre comunque razionalizzare e riqualificare la spesa sanitaria, attuando una spending review finalizzata a interventi strutturali proprio per salvaguardare l’interesse pubblico della tutela della salute.

Euro Mazzi



PS: questo post fa parte di un ampio studio sul Sistema Sanitario Ligure e Spezzino, un mondo “poco conosciuto”, nonostante sia al centro del dibattito politico e risulti di fondamentale importanza per assicurare la soddisfazione dei bisogni di salute dei propri assistiti.
Per vedere gli altri post:

1)  SANITÀ LIGURIA: LAVORI IN CORSO … : QUI
2) SANITÀ: L’ ORGANIZZAZIONE DELL’ASL5 SPEZZINO:  QUI
3) SANITÀ: LE RISORSE UMANE DELL’ASL5 SPEZZINO: QUI

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1)  SPESA SANITARIA: IL CASO DELL’AMPLIAMENTO DELLA CASA DELLA SALUTE DI SARZANA: QUI
2)  SPESA SANITARIA: LE PROSPETTIVE IMMOBILIARI NELL’AREA DELL’EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
3)  SPESA SANITARIA: l’INTERVENTO DEI FONDI IMMOBILIARI NELL’OPERAZIONE EX OSPEDALE VECCHIO DI SARZANA: QUI
4)  LA PRIMA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
5)  LA SECONDA CARTOLARIZZAZIONE DEI BENI DELLE ASL LIGURI: QUI
6)  CARTOLARIZZAZIONE IMMOBILI REGIONALI: IL CASO ARTE GENOVA: QUI